Qual o melhor método para avaliação de HÉRNIA HIATAL em casos de refluxo?
Um estudo investigou duas formas de avaliar a competência da barreira mecânica antirrefluxo da junção gastroesofágica (JGE) correlacionada com a doença do refluxo gastroesofágico. Hipotetizou-se que a classificação de Hill seria superior à medição do comprimento axial de qualquer hérnia hiatal presente em associação com o refluxo gastroesofágico.
INTRODUÇÃO
A junção gastroesofágica (JGE) é a área anatômica onde o esôfago distal se junta ao estômago proximal. Em condições normais, localiza-se ao nível da crosta diafragmática. A localização da JGE não é, contudo, estática, e move-se vários centímetros durante a deglutição e a respiração. Durante a deglutição, o músculo longitudinal liso do esôfago contrai-se, o que encurta o esôfago, resultando numa hérnia fisiológica.
A JGE é mais tarde devolvida ao seu local original por estruturas de suporte elásticas, especialmente pela membrana frenoesofágica. Quando a JGE com o esfíncter esofágico inferior (EEI) e a cárdia gástrica são permanentemente deslocados para cima para a cavidade torácica através do hiato diafragmático, está presente uma hérnia hiatal. Estudos demonstraram que uma hérnia hiatal prejudica a pressão EEI e a função do esfíncter do diafragma.
A presença e o comprimento axial de uma hérnia hiatal também demonstraram estar correlacionados com a gravidade do refluxo gastroesofágico. A esofagogastroduodenoscopia (EGD) é o método padrão de investigação para avaliar o trato gastrointestinal superior. A competência da barreira mecânica anti-refluxo pode ser avaliada endoscopicamente de duas maneiras; uma maneira é medir o comprimento axial de qualquer hérnia hiatal presente (entre o hiato e a JGE). Na endoscopia, o hiato é representado pela pinça diafragmática e a JGE é definido pela margem proximal das pregas da mucosa gástrica.
Devido à dinâmica fisiológica nesta área, pode ser difícil medir o comprimento de uma hérnia hiatal. Foi também demonstrado que o acordo interobservador no que diz respeito à medição endoscópica é pobre mesmo em condições ideais. Não é claro a que comprimento uma hérnia hiatal se torna clinicamente significativa, e dado que a JGE não é estática, a maioria dos endoscopistas usa um corte de 2 cm.
Outra forma de avaliar a JGE é através da classificação da válvula de retalho gastroesofágico utilizando a classificação Hill. Estudos demonstraram uma associação entre as classes superiores de Hill e a frequência do refluxo. Os graus de Hill mais elevados estão também associados a uma pressão do EEI mais baixa, ao aumento da prevalência de hérnia hiatal, e conseguem prever uma resposta fraca ao tratamento com inibidores da bomba de prótons.
A classificação Hill provou ser reprodutível e fornece informação útil na avaliação de pacientes com suspeita de refluxo submetidos a endoscopia. A esofagite pode ser definida endoscopicamente e classificada segundo a classificação de Los Angeles (LA). A extensão do EEI pode ser avaliada padronizadamente e endoscopicamente através da classificação de aparência da linha Z (ZAP). A classificação ZAP provou ser altamente reprodutível, e está associada tanto à prevalência da metaplasia intestinal, como à doença do refluxo gastroesofágico.
MATERIAL E MÉTODOS
População do estudo
Uma coorte populacional em Östhammar, Suécia, tem sido estudada para mais de duas décadas no que diz respeito aos sintomas gastrointestinais. A população estudada é representativa da população geral sueca no que diz respeito ao sexo, idade, rendimento e outros potenciais factores de seleção. Em 1988, um questionário relativo aos sintomas abdominais foi enviado por correio à coorte pela primeira vez. Em 1989, 1995, e 2011 foram enviados à mesma população formulários ligeiramente atualizados de questionários. Em 2012, a mesma população foi convidada a participar no presente estudo. Para serem convidados para a esofagogastroduodenoscopia (EGD), os sujeitos tiveram de ter participado no estudo de 2011. Os critérios de exclusão para as EGD foram angina de peito, enfarte do miocárdio (nos últimos 6 meses), insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar grave, doença hepática grave, varizes esofágicas, tratamento com anticoagulantes, necessidade de anestesia para a endoscopia, cirurgia precoce do estômago, e aqueles com 80 anos ou mais de idade. Dos 388 indivíduos que completaram a EGD, 54 foram excluídos devido à falta de dados, deixando 334 indivíduos no presente estudo.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os indivíduos de base populacional foram submetidos a exame endoscópico avaliando o comprimento axial da hérnia de hiato, a válvula de retalho gastroesofágico usando a classificação Hill, esofagite usando a classificação Los Angeles (LA), e metaplasia colunar usando a classificação da linha Z (ZAP). As biópsias foram retiradas da junção escamocolunar para avaliar a presença de metaplasia intestinal. Os sintomas foram registados com o Questionário de Sintomas Abdominais validado. A doença do refluxo gastroesofágico foi definida conforme a definição de Montreal.
No total, 334 indivíduos foram incluídos no estudo e submetidos a endoscopia; 86 sujeitos sofreram de refluxo e 211 não apresentaram sintomas ou sinais da doença. Com base na regressão logística, a área estimada sob a curva estatística (AUC) para Hill (0,65 [95 %CI 0,59-0,72]) foi superior à estimativa correspondente para o comprimento axial de uma hérnia hiatal (0,61 [95 %CI 0,54 — 0,68]), embora a diferença não tenha sido estatisticamente significativa (P= 0,225).
CONCLUSÃO
No entanto, este estudo não pôde verificar estatisticamente significativamente que Hill era superior como preditor de refluxo gastroesofágico em comparação com a hérnia hiatal. Desde a classificação do monte demonstrou ser altamente reprodutível, e como é um dado conhecido que a medição endoscópica do comprimento é difícil, mesmo em condições ideais, parece razoável considerar a utilização da classificação Hill em vez do comprimento da hérnia hiatal na avaliação da barreira antirrefluxo.
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