Indicação de vigilância endoscópica após ressecção cirúrgica em casos de câncer colorretal
A vigilância endoscópica também é realizada após a ressecção endoscópica completa de cânceres colorretais precoces (invasivos). Confira neste artigo as indicações do procedimento passadas pela Sociedade Europeia de Oncologia Digestiva e da Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal.
INTRODUÇÃO
O papel da vigilância endoscópica está relacionado à detecção de câncer colorretal metacrônico e recorrente, e sua eficácia em melhorar assim os resultados para o câncer colorretal. Isto contrasta com o cenário da vigilância colonoscópica pós-polipectomia, onde lesões pré-cancerosas clinicamente relevantes, ao invés de cânceres colorretais já desenvolvidos, são o principal alvo da intervenção. A vigilância colonoscópica representa a modalidade principal para a prevenção e detecção precoce de câncer colorretal metacrônicos e é geralmente integrada com outros testes bioquímicos e radiológicos para a detecção de recidivas malignas locais e distais. Entretanto, a capacidade de endoscopia é limitada, de modo que o uso adequado dos recursos de endoscopia na vigilância pós-cirúrgica de câncer colorretal é desejável.
A vigilância endoscópica também é realizada após a ressecção endoscópica completa de cânceres colorretais precoces (invasivos), anteriormente conhecidos como “pólipos malignos”. A taxa de câncer colorretal precoce passível de ressecção endoscópica — ou seja, com baixo risco de gânglios linfáticos ou metástases distantes — aumentou drasticamente com a implementação de programas organizados. Cerca de 10% dos cânceres colorretais diagnosticados em programas baseados em testes imunoquímicos fecais (TIFs) são removidos endoscopicamente, representando quase metade de todos os cânceres colorretais detectados em um estágio inicial. O objetivo desta diretriz conjunta da Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) e da Sociedade Europeia de Oncologia Digestiva (ESDO) é fornecer orientação sobre o uso da vigilância colonoscópica após a cirurgia para câncer colorretal, bem como após a ressecção endoscópica completa de um câncer colorretal precoce.
Vigilância endoscópica pós-câncer colorretal
Os dois principais alvos da vigilância endoscópica são o diagnóstico precoce do câncer colorretal metacrônico e/ou da recidiva intraluminal do índice de câncer.
Câncer colorretal metacrônico
Estudos epidemiológicos
Em um estudo neerlandês com 39.974 pessoas acompanhadas por anos, a incidência média anual de CRC metacrônico foi de 0,3%. Isto corresponde a uma incidência acumulada de 1,1% a 3 anos, 2,0% a 6 anos e 3,1% a 10 anos (taxa de incidência padronizada [TIP] 1,3, intervalo de confiança de 95% 1,1-1,5). Esta diferença foi observada particularmente durante os primeiros 3 anos após o diagnóstico inicial do câncer colorretal (TIP 1.4, 95% CI 1,1-1,8). Estes dados foram confirmados por uma estimativa absoluta de 1,8% para cânceres colorretais metacrônicos a 81 meses.
Em uma análise post hoc de um grande estudo clínico com 15.345 pessoas acompanhadas por anos, foi encontrada uma incidência acumulada de 1,5% (95%CI1,1%- 2,0%) para câncer colorretal metacrônico aos 5 anos, correspondendo a um TIP de 1,6 (95%CI 1,2-2,2) em comparação com a população geral. Em um estudo francês incluindo 61 879 pessoas acompanhadas ao longo dos anos, a incidência de câncer colorretal metacrônico após seu diagnóstico inicial foi maior que o esperado (TIP 1,5, 95 %CI 1,3-1,7). Ela permaneceu maior durante todo o período de estudo, significativamente assim entre o primeiro e o quinto ano após o diagnóstico (TIP 1,9, 95%CI 1,6-2,3). Embora faltem comparações diretas, tal risco excessivo de câncer metacrônico em comparação com a população em geral parece ser da mesma magnitude que o risco após a ressecção de lesões pré-cancerosas de alto risco.
O risco de câncer colorretal metacrônico parece ser substancialmente maior em estudos mais antigos ou naqueles em que a colonoscopia pré-operatória não foi realizada sistematicamente. Por exemplo, em um estudo clínico da Coreia, o risco de câncer metacrônico em uma população de 1.049 indivíduos acompanhados por uma média de 41 meses foi de cerca de 0,2% ao ano. Uma estimativa semelhante foi observada em estudos menores coreanos e britânicos. Nenhum câncer metacrônico foi detectado em uma série francesa em que pacientes com câncer metacrônico detectado na colonoscopia perioperatória foram excluídos.
Estudos endoscópicos
Recentemente, foi realizada uma revisão sistemática dos estudos endoscópicos no estabelecimento da cirurgia pós-CRC, de modo a fornecer uma estimativa confiável da taxa de incidência ajustada do CRC metacrônico. Incluiu-se 27 estudos que inscreveram 15.589 pacientes para um total de 15.803 cânceres colorretais. A duração média do acompanhamento variou de 18 a 108 meses. A incidência cumulativa global de câncer colorretal metacrônico foi de 2,2% (95%CI 1,8%-2,9%).
Cronologia do câncer colorretal metacrônico
A maioria dos estudos indica um risco maior de câncer colorretal metacrônico nos anos iniciais após a cirurgia. Uma maior incidência nos primeiros 2–3 anos de acompanhamento tem sido relatada em vários estudos epidemiológicos. Esta descoberta também foi confirmada em nossa revisão sistemática dos estudos endoscópicos, que mostrou que o risco de câncer colorretal metacrônico foi maior nos primeiros 36 meses após a ressecção cirúrgica e diminuição significativa em seguida. Notavelmente, cerca da metade de todos os cânceres metacrônicos descobertos foram diagnosticados dentro de 36 meses e 70% dentro de 60 meses após a ressecção cirúrgica. Isto pode estar relacionado ao fato de a qualidade da colonoscopia perioperatória ser indefinida, já que a maioria das séries incluídas em nossa revisão sistemática começaram a ser registradas antes de 2000, com algumas já nos anos 70.
Em uma grande série de 3.846 pacientes chineses onde era necessário realizar sistematicamente uma colonoscopia perioperatória, a maioria dos cânceres se desenvolveram após 40 meses da cirurgia. Da mesma forma, outros estudos mostraram baixo ou nenhum risco de câncer colorretal precoce em múltiplas coortes com o uso sistemático da colonoscopia perioperatória; entretanto, não se pode excluir um viés de tempo de espera. Por exemplo, um grande estudo relatou uma associação inversa entre o intervalo de tempo da colonoscopia de vigilância e o risco de câncer metacrônico.
Estratificação de risco
Alguns poucos estudos epidemiológicos e clínicos avaliaram se o risco de câncer metacrônico após a cirurgia difere conforme as principais características clínicas ou patológicas do câncer de linha de base. Entre as variáveis demográficas, o aumento da idade e do sexo foram avaliados e não foram relacionados a um aumento do risco de câncer colorretal metacrônico. O local do câncer primário localizado próximo à flexão esplênica foi associado a um risco aumentado de câncer metacrônico em um estudo prospectivo populacional realizado entre 5.006 pacientes suíços e em um estudo populacional composto por 7.863 indivíduos dos E.U.A., Canadá, Austrália e a Nova Zelândia. Entretanto, um estudo neerlandês incluindo 10.283 pacientes, um estudo francês incluindo 10.801 pacientes e um estudo recente português incluindo 535 pacientes não conseguiram confirmar estes resultados. Por outro lado, um estudo espanhol relatou um risco maior de adenomas metacrônicos e cânceres colorretais em pacientes com tumores primários do lado esquerdo. A ausência de uma colonoscopia de linha de base de alta qualidade, definida como um exame completo com limpeza intestinal justa ou boa, foi ligado a um risco maior de câncer metacrônico em um pequeno estudo retrospectivo.
Em conclusão, os dados sobre os fatores de risco para CRC metacrônico são limitadas e muitas vezes conflituosas, portanto uma recomendação para estratificação de risco para vigilância endoscópica não pode ser realizado nesta diretriz.
Taxa de estágio inicial no diagnóstico e cura de câncer colorretal metacrônico
Estudos demonstram consistentemente que os cânceres metacrônicos detectados durante a vigilância por colonoscopia são menos avançados que os cânceres de índice e a maioria são lesões em estágio inicial que são passíveis de reoperação com intenção curativa. Kahi et al. realizaram uma análise de dados agrupados de 31 estudos, que mostraram que cerca de dois terços dos cânceres colorretais metacrônicos são assintomáticos, detectados em um estágio inicial, e operados com intenção curativa. A cirurgia radical é possível mais frequentemente para cânceres metacrônicos do que para recidivas locais (67%-86% vs. 7%-22%, respectivamente). Consequentemente, a sobrevivência do câncer colorretal metacrônica parece não estar comprometida em relação àquela observada em pacientes com uma única lesão dessa doença.
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